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Parecer nº 2397/2012 CRM-PR – Prova de Função Pulmonar Ventilatória

PARECER Nº 2397/2012 CRM-PR
PROCESSO CONSULTA N. º 39/2012 – PROTOCOLO N. º21298/2012
ASSUNTO: PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR VENTILATÓRIA – PFP
PARECERISTA: CONS.ª ROSENI TERESINHA FLORENCIO
EMENTA: Prova de Função Pulmonar Ventilatória – PFP – Profissional habilitado – Responsabilidade

CONSULTA

Em correspondência encaminhada a este Conselho Regional de Medicina o Dr. XXX, Presidente da Sociedade Paranaense de Tisiologia e Doenças Torácicas, formula consulta com o seguinte teor:

“Visto a Prova de Função Pulmonar Ventilatória ser um exame complementar realizado em boa parte dos consultórios de pneumologia e para sua realização e interpretação haver necessidade de treinamento longo e específico para que o exame reflita verdadeiramente a função pulmonar do paciente, treinamento este adquirido apenas ao longo da residência médica em Pneumologia,

Visto a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia ter um programa de Certificação em Espirometria em que somente os médicos especialistas em Pneumologia são capacitados, onde realizam testes de qualificação para a realização e confecção da Prova de Função Pulmonar Ventilatória e seu laudo, recebendo aqueles aprovados um selo de Médico Certificado em Espirometria pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (ver o site www.sbpt.org.br).

Visto que realizam os exames em boa parte dos consultórios de Pneumologia realizam um treinamento em centros qualificados e certificados pela SBPT além de necessitarem fazer uma prova de qualificação, recebendo somente aqueles aprovados, um Certificado de Técnico em Espirometria emitido pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (ver o site
www.sbpt.org.br).

Estas atitudes mostram a seriedade com que a Sociedade Brasileira de Pneumologia encara a Prova de Função Pulmonar e as dificuldades envolvidas na sua realização e interpretação, naquele que é o principal exame complementar da especialidade.

Considerando que quaisquer exames complementares verdadeiramente informativos devem ser realizados e ter seus laudos confeccionados apenas por profissionais capacitados para isso fazendo com que o grau de confiança no exame seja o maior possível,

Considerando que para o médico solicitante ou para o paciente ao qual o exame diz respeito qualquer exame deva ser feito e seu laudo confeccionado por um médico especializado naquela área, pois é inadmissível uma radiografia, tomografia, eletroencefalografía, teste de exercício, cintilografia e qualquer outro exame complementar, mesmo um exame laboratorial rotineiro como um hemograma ou glicemia, sejam laudados por profissionais não capacitados para isso.

Isto posto, a SPTDT representado os Pneumologistas do Paraná, vem solicitar a este douto Conselho, novo parecer sobre quem de direito tem a capacidade técnica médica de realizar e confeccionar laudos de um exame altamente especializado, como é a Prova de Função Pulmonar Ventilatória visto que em outras especialidades todos os exames mais sofisticados apenas podem ser realizados e seus laudos confeccionados por médicos adequadamente treinados e da especialidade.

Por isso, pedimos parecer deste douto Conselho às questões abaixo:

1. É a Prova de Função Pulmonar Ventilatória um exame complementar?
2. Em sendo um exame complementar, há necessidade de que esse exame após sua realização, receba um laudo?
3. Para a realização desse exame complementar existem critérios técnicos internacionalmente aceitos, sempre longamente discutidos, estudados e treinados por médicos pneumologistas em seu treinamento para a especialidade?
4. Para a confecção do laudo desse exame complementar existem critérios técnicos internacionalmente aceitos, que são de conhecimento exclusivos de médicos pneumologistas e dos técnicos treinados, adquiridos em seu treinamento para a especialidade?
5. Considerando as respostas às questões acima, está apto um médico não pneumologista a realizar, sem o melhor conhecimento técnico especializado e sem a melhor técnica, a Prova de Função Pulmonar Ventilatória?
6. Considerando as respostas às questões 1 a 4 acima, está apto um médico não pneumologista a confeccionar, sem o melhor conhecimento técnico especializado e sem o melhor conhecimento das doenças respiratórias, o laudo da Prova de Função Pulmonar Ventilatória?
7. A legislação exige que as empresas com atividade econômica industrial de risco para o desenvolvimento de doenças respiratórias em seus funcionários realizem periodicamente a Prova de Função Pulmonar Ventilatória ou a Espirometria. Em muitas dessas empresas existem equipamentos de função pulmonar e médicos do trabalho ou seus prepostos que realizam a Prova de Função Pulmonar ou Espirometrias na própria empresa, sem qualificação técnica adequada. Sabendo que esses profissionais detém conhecimento especializado em sua área de atuação (Medicina do Trabalho) e pouco na área de especialização da Pneumologia e menos ainda na área de atuação da função pulmonar, que demanda grande conhecimento e treinamento técnico, comete infração ética o médico não pneumologistas que realiza exames e confecciona laudos da Prova de Função Pulmonar Ventilatória ou Espirometria, sem o conhecimento adequado obtido durante o treinamento para a especialidade de Pneumologia?
8. Em sendo a Prova de Função Pulmonar ou Espirometria um exame médico complementar que demanda conhecimento especializado pode seu laudo ser confeccionado por outros profissionais que não médicos
9. Comete infração ética o médico não especialista em Pneumologia que, sabedor das dificuldades de realização e interpretação adequadas do exame, mesmo assim realiza ou aceita tais exames, principalmente quando realizados e laudados por outros profissionais que não da medicina, coisa comumente vista nos consultórios de Pneumologia, quando os funcionários de empresas trazem espirometrias realizadas em seus ambulatórios de modo inadequado ou com laudos de profissionais não médicos?
10. Em sendo um exame médico complementar que necessita de conhecimentos específicos a respeito de sua realização e de sua interpretação, pode seu laudo ser confeccionado por outros profissionais médicos que não detenham o conhecimento específico para sua realização e interpretação?
11. Comete infração ética o médico detentor de cargo diretivo em empresas operadoras de saúde ou cooperativa médica, que aceita que tal exame complementar seja feito ou laudado por médico não especialista ou por outro profissional não médico, visto a complexidade de sua realização e interpretação?
12. De acordo com os protocolos de tratamento de algumas doenças respiratórias como asma persistente moderada a severa, doença pulmonar obstrutiva crônica ou doenças pulmonares intersticiais, há necessidade para acompanhamento através da espirometria da evolução da doença, da resposta aos tratamentos, fazendo com esse exame precise ser feito com freqüência, muitas vezes trimestral. Comete infração ética o médico detentor de cargo diretivo em empresas operadoras de saúde ou cooperativas médicas, que glosa o pedido ou o pagamento, mesmo existindo a indicação médica formal para isso?”

FUNDAMENTAÇÃO E PARECER

Espirometria é a medida do ar que entra e sai dos pulmões, a cada movimento respiratório. A palavra “espirometria” vem do latim spirare, que significa respirar, associada a “metrum”, que significa medida.

A espirometria difere de muitos outros exames, principalmente porque, para a sua realização, é necessária a compreensão e colaboração do paciente em todas as manobras respiratórias; o equipamento utilizado, espirômetro, deve estar calibrado e ser acurado, além de necessitar de profissional técnico treinado. Tudo isso, para se obter um exame adequado.

Os valores considerados normais diferem de país para país, levando-se em consideração o biótipo dos indivíduos de cada região. A própria interpretação do exame deve estar em sintonia com os dados clínicos e epidemiológicos.

Estudos realizados em países avançados demonstram que 70 a 90% dos testes espirométricos não preenchem os critérios técnicos estabelecidos a um exame adequado. Não dispomos de estudos específicos a essa análise no Brasil, mas tudo indica que a qualidade em geral não é adequada. Exames não válidos podem ser detectados ao avaliar os gráficos, valores numéricos e laudos dos testes. A maioria dos laboratórios de função pulmonar não dispõe de técnicos treinados e certificados pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e muitos laudos são assinados médicos não especialistas e que não detém conhecimento específico para a realização e interpretação do exame, ou até mesmo por profissional não médico.

Os espirômetros estão inclusos em duas categorias: deslocamento de volume e sensores de fluxo. Os com sensores de fluxo são computadorizados ou têm um microprocessador, permitindo a realização de muitos testes de forma mais rápida. O Espirômetro deve ter acurácia, facilidade de operação, recursos de software, armazenamento de dados, valores de referência e atualização do mesmo, assistência técnica e manutenção.

Os testes de função pulmonar, especialmente a espirometria, são indicados para o diagnóstico e monitorização de diversas condições de distúrbio respiratório e nas doenças respiratórias. Ele é de grande auxílio na avaliação da incapacidade laborativa.

O diagnóstico de doenças tais como a Doença Pulmonar Obstrutiva crônica (DPOC), Asma Brônquica, Doença Pulmonar Intersticial, doenças respiratórias restritivas em geral, avaliação pré-operatória em cirurgia do tórax e em pacientes portadores de doenças respiratórias, entre muitas outras, não pode ser avaliado plenamente sem a realização da Espirometria. O seguimento dessas mesmas doenças impõe a repetição periódica do exame.

Na interpretação do exame, muitos fatores epidemiológicos, individuais e de co-morbidades são levados em consideração para a fiel análise do mesmo. Os valores obtidos são comparados a outros valores – parâmetros de normalidade – obtidos em estudos epidemiológicos e validados dentro de rigorosos critérios científicos.

A espirometria também é utilizada como exame de triagem de doenças obstrutivas, em grupos de risco, tais como para os fumantes, para a detecção precoce de DPOC. Fumantes ou ex-fumantes com mais de 45 anos de idade, ou fumantes sintomáticos devem ser considerados para realizar Espirometria. Em pacientes com sibilância ou sensação de aperto no peito, ou ainda nos portadores de tosse crônica, a Espirometria está indicada para avaliar o diagnóstico de Asma.

O exame permite caracterizar o distúrbio respiratório como do tipo obstrutivo, restritivo, distúrbio obstrutivo, com capacidade vital reduzida, misto ou combinado e inespecífico.

Na DPOC, o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) é o parâmetro espirométrico essencial a ser seguido, para documentar a história natural da doença, sendo o melhor indicador prognóstico. A repetição anual, fora de períodos de exacerbação, permite avaliar o declínio funcional. Deve-se considerar os valores obtidos após o uso de broncodilatador inalado (prova broncodilatadora). Convém ainda repetir o exame após algumas intervenções, tais como cursos de corticóides, para avaliar possível componente de reversibilidade de broncoespasmo devido ao componente inflamatório.

A história natural de muitas doenças respiratórias pode ser avaliada por medidas funcionais ventilatórias seriadas. Pacientes com Silicose, Asbestose, outras Doenças respiratórias ocupacionais, Fibrose pulmonar, entre outras, podem permanecer estáveis ao longo dos anos ou ter rápido declínio funcional. Isso precisa estar sendo atentamente acompanhado. A forma adequada para esse seguimento é através da Espirometria.

À análise do espirométrico, deve-se considerar as curvas de respiração obtidas, dentro dos critérios estabelecidos para tal. Ela deve respeitar ainda os critérios de reprodutibilidade. Deve então constar no laudo comentários sobre o preenchimento (ou não) dos critérios de aceitação e reprodutibilidade.

Todos os pacientes com obstrução ao fluxo aéreo devem repetir o teste após o uso de broncodilatador. Em indivíduos assintomáticos submetidos a “check-up”, se a espirometria inicial é normal, não há indicação para o uso de broncodilatador inalado, seguido de novo exame.

Em pacientes com suspeita clínica de Asma Brônquica, cuja Prova funcional respiratória esteja normal, há indicação de realizar o Teste de broncoprovocação.

Os distúrbios ventilatórios são classificados como de grau leve, moderado ou acentuado.

O exame espirométrico não é totalmente isento de riscos ao paciente ou trabalhador que a ele esteja sendo submetido. Pode ocorrer ruptura de bolhas pulmonares, descompensação de Insuficiência cardíaca, taquiarritmias quando da utilização dos broncodilatadores (na prova broncodilatadora), além de outras reações. Portanto, é necessária a presença do médico durante a realização do exame, ou pelo menos a sua supervisão.

Não vamos entrar no mérito de quem seria o profissional ideal para acompanhar o paciente na realização do teste espirométrico: é claro que é o médico, embora a Sociedade de Pneumologia tenha instituído o curso de Técnico em Espirometria; mesmo assim, não é admissível que o médico não esteja supervisionando diretamente essa fase do exame e seja o único responsável pela análise do exame em si e a interpretação do resultado, assim como pela emissão do laudo desse exame.

A literatura médica especializada em Pneumologia, nacional e internacional, dispõe de grande número de estudos científicos e diretrizes, que norteiam amplamente as informações e orientações sobre os Testes de função pulmonar, aqui especialmente focado na Espirometria, diante dos questionamentos feitos pelo Consulente, e que resumidamente apresentei alguns aspectos para embasar esse Parecer.

A Lei n.º 3268/1957 dispõe sobre os Conselhos de Medicina; ela cita no Artigo 17: “Os médicos só poderão exercer legalmente a medicina, em qualquer de seus ramos ou especialidades, após o prévio registro de seus títulos, diplomas, certificados ou cartas no Ministério da Educação e Cultura e de sua inscrição no Conselho Regional de Medicina, sob cuja jurisdição se achar o local de sua atividade”. Isso que significa que os pré requisitos para o exercício da Medicina em seus ramos ou especialidade são apenas o diploma registrado no MEC e a inscrição no Conselho Regional de Fiscalização Profissional.

O Código de Ética Médica (CEM), aprovado pela Resolução do CFM n.º 1931/2009, no Capítulo I – Princípios fundamentais cita:
I – A Medicina é uma profissão a serviço da saúde do ser humano e da coletividade e será exercida sem discriminação de nenhuma natureza.
II – O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.
IV – Ao médico cabe zelar e trabalhar pelo perfeito desempenho ético da Medicina, bem como pelo prestígio e bom conceito da profissão.
V – Compete ao médico aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente.
VII – O médico exercerá sua profissão com autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços que contrariem os ditames de sua consciência ou a quem não deseje, excetuadas as situações de ausência de outro médico, em caso de urgência ou emergência, ou quando sua recusa possa trazer danos à saúde do paciente.
VIII – O médico não pode, em nenhuma circunstância ou sob nenhum pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, nem permitir quaisquer restrições ou imposições que possam prejudicar a eficiência e a correção de seu trabalho.
IX – A Medicina não pode, em nenhuma circunstância ou forma, ser exercida como comércio.
X – O trabalho do médico não pode ser explorado por terceiros com objetivos de lucro, finalidade política ou religiosa.
XI – O médico guardará sigilo a respeito das informações de que detenha conhecimento no desempenho de suas funções, com exceção dos casos previstos em lei.
XII – O médico empenhar-se-á pela melhor adequação do trabalho ao ser humano, pela eliminação e pelo controle dos riscos à saúde inerentes às atividades laborais.
XVI – Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de instituição, pública ou privada, limitará a escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente.
XVII – As relações do médico com os demais profissionais devem basear-se no respeito mútuo, na liberdade e na independência de cada um, buscando sempre o interesse e o bem-estar do paciente.
XVIII – O médico terá, para com os colegas, respeito, consideração e solidariedade, sem se eximir de denunciar atos que contrariem os postulados éticos.
XIX – O médico se responsabilizará, em caráter pessoal e nunca presumido, pelos seus atos profissionais, resultantes de relação particular de confiança e executados com diligência, competência e prudência.

Destaco ainda, desse mesmo CEM, no Capítulo III – Responsabilidade profissional – É vedado ao médico:

Art. 1º Causar dano ao paciente, por ação ou omissão, caracterizável como imperícia, imprudência ou negligência.
Parágrafo único. A responsabilidade médica é sempre pessoal e não pode ser presumida.
Art. 2º Delegar a outros profissionais atos ou atribuições exclusivos da profissão médica.
Art. 4º Deixar de assumir a responsabilidade de qualquer ato profissional que tenha praticado ou indicado, ainda que solicitado ou consentido pelo paciente ou por seu representante legal.
Art. 5º Assumir responsabilidade por ato médico que não praticou ou do qual não participou.
Vejamos também algumas normas e dados contidos em Resoluções e Pareceres já emitidos pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e pelo Conselho Regional de Medicina do Paraná (CRMPR).

Na Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 813/77 ficou determinado que:

1. Os resultados das análises pesquisas clínicas na área de Patologia Clínica, Citologia, Anatonomia Patológica, Imuno-Hematologia, Radiologia, Radio-Isotopologia, Hemoterapia e Fisioterapia sejam fornecidos sob a forma de laudos médicos firmado pelo médico responsável pela sua execução.
2. Estes laudos devem conter, quando indicado, uma parte expositiva e outra conclusiva.
3. O laudo médico fornecido é de exclusiva competência e responsabilidade do médico responsável pela sua execução.

Já, na Resolução do CFM nº 1614/2001, que versa sobre Auditoria médica, contém em alguns dos seus Artigos normas de conduta para os médicos auditor e assistente.

No Artigo 6º diz: “O médico, na função de auditor, se obriga a manter o sigilo profissional, devendo, sempre que necessário, comunicar a quem de direito e por escrito suas observações, conclusões e recomendações, sendo-lhe vedado realizar anotações no prontuário do paciente”.
No Parágrafo 3º do mesmo Artigo, cita: “Poderá o médico na função de auditor solicitar por escrito, ao médico assistente, os esclarecimentos necessários ao exercício de suas atividades”.
Do mesmo Artigo 6º, no Parágrafo 4º consta: “Concluindo haver indícios de ilícito ético, o médico, na função de auditor, obriga-se a comunicá-los ao Conselho Regional de Medicina”.
Da mesma Resolução, no Artigo 7º diz: “O médico, na função de auditor, tem o direito de acessar, in loco, toda a documentação necessária, sendo-lhe vedada a retirada dos
prontuários ou cópias da instituição, podendo, se necessário, examinar o paciente, desde que devidamente autorizado pelo mesmo, quando possível, ou por seu representante legal.”
Parágrafo 1º – Havendo identificação de indícios de irregularidades no atendimento do paciente, cuja comprovação necessite de análise do prontuário médico, é permitida a retirada de cópias exclusivamente para fins de instrução da auditoria.
Parágrafo 2º – O médico assistente deve ser antecipadamente cientificado quando da necessidade do exame do paciente, sendo-lhe facultado estar presente durante o exame.
Parágrafo 3º – O médico, na função de auditor, só poderá acompanhar procedimentos no paciente com autorização do mesmo, ou representante legal e/ou do seu médico assistente.
E finalmente, da mesma Resolução, no Artigo 8º consta: “É vedado ao médico, na função de auditor, autorizar, vetar, bem como modificar, procedimentos propedêuticos e/ou terapêuticos solicitados, salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente, devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito o fato ao médico assistente.”

Outra Resolução do CFM n.º 1634/2002 dispõe sobre convênio de reconhecimento de especialidades médicas firmado entre o Conselho Federal de Medicina-CFM, a Associação Médica Brasileira – AMB e a Comissão Nacional de Residência Médica – CNRM. Considerando os avanços científicos e tecnológicos no campo de trabalho médico, com tendência a determinar o surgimento contínuo de especialidades, bem como que o Conselho Federal de Medicina, a Associação Médica Brasileira, e a Comissão Nacional de Residência Médica são organismos voltados para o aperfeiçoamento técnico e desempenho ético dos que se dedicam à medicina no Brasil, decidiram adotar condutas comuns relativas à criação e reconhecimento de especialidades médicas no país.

O conhecimento e práticas médicas dentro de determinadas especialidades representam segmentos a elas relacionados, constituindo áreas de atuação caracterizadas por conhecimentos verticais mais específicos, como é o caso dos Testes de função pulmonar. Essa resolução também considerou a necessidade da constante atualização das informações nas mais específicas áreas da Medicina.

O Parecer n.º 1414/2002-CRM-PR, Consulta N.º 34/01, emitido pelo Conselheiro Gerson Zafalon Martins, sobre “EXAME COMPLEMENTAR – NECESSIDADE DE ESPECIALIZAÇÃO NA ÁREA – EMISSÃO DE LAUDO”, ele comenta:

“Então, à vista do Código de Ética Médica, torna-se recomendável que o especialista aplique e interprete os exames, mas não pode e não deve tomar como prerrogativa absoluta no vasto território universal da Medicina.”

E continua: “… consideramos recomendável a prática do exame pelo médico especialista, mas sem vedação de direitos ao não-especialista. Finalmente, se o médico não-especialista assumir tal prática, terá também maior responsabilidade, ética e civil, caso haja falha na feitura ou interpretação do exame realizado”.

No Parecer CRM-PR n° 125/06, emitido por essa própria Conselheira, sobre “Exame de Espirometria/profissional técnico”, ela cita na ementa:

“EMENTA: Exame de Espirometria envolve inúmeras particularidades em sua realização e interpretação. É exame diagnóstico, ato exclusivo do médico”.

Na resposta aos quesitos feitos pela Consulente, ela comenta:

“… o exame de Espirometria deve ser feito pelo médico, podendo ser realizado por profissional técnico treinado, de preferência com Curso de Treinamento em Laboratório de Função Pulmonar, reconhecido pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e aprovação após realização de prova específica. No entanto, o laudo do exame sempre deve ser dado pelo médico, de preferência pelo médico com especialização em Pneumologia.

O exame que não seja realizado nas condições acima, não tem valor na avaliação médica.

E prossegue: “Todos estão sujeitos à infração ética, no caso de participar, de qualquer forma, nesse sistema de realização de exames, sem a participação do médico; tendo em vista que os meios de diagnóstico e tratamento são atividades exclusivas do médico, não podendo ser delegadas a outros profissionais”.

Em outro Parecer, também emitido pela Conselheira que emite esse atual Parecer, de nº 2107/2009 CRM-PR, sobre “ESPECIALIDADE MÉDICA E MEDICINA DO TRABALHO”, há a seguinte ementa:

“EMENTA: Realização de Espirometria por médico do trabalho, para avaliação ocupacional em empresas, com emissão de laudo, visando agilidade e redução de custos. Conclui-se que esse exame é recomendável que seja realizado e interpretado por especialista em Pneumologia; no entanto, por força da Lei que regulamenta a profissão médica, não é vedada a sua realização e interpretação pelo médico não especialista em Pneumologia”.

É citado no texto do parecer: “No entanto, quando analisamos os aspectos éticos, entendemos que o médico deve agir sempre com o melhor da sua capacidade profissional e com o melhor do progresso científico sempre a favor do paciente ou indivíduo. É importante que o médico não realize procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos para os quais não se sinta plenamente habilitado. Entendo que é o especialista em Pneumologia o profissional que detém o melhor conhecimento da fisiologia respiratória e da fisiopatologia das doenças que acometem o sistema respiratório e que por isso reúne a s melhores condições para realizar, analisar e interpretar esse exame.”

Ainda, seria oportuno lembrar que o médico “não pode anunciar especialidade da qual não tenha registro no Conselho de Medicina”.

Consta na Conclusão do Parecer: “Dessa forma, entendo que é recomendável a realização, interpretação e a emissão do resultado da Espirometria pelo médico especialista na área de Pneumologia, não sendo possível vedar a realização pelo médico não especialista nessa área. Ao assumir tal prática, o médico não especialista precisa entender que ele assume uma responsabilidade a maior ética, civil e penal dessa atitude, no caso de haverem equívocos ou falhas na feitura e/ou interpretação do exame. Importante salientar que acima de tudo, devemos considerar, em primeiro lugar, o bem do paciente e do trabalhador”.

Feitas todas essas considerações, responderemos a seguir cada uma das questões levantadas pelo Consulente:

1. É a Prova de Função Pulmonar Ventilatória um exame complementar?
   RESPOSTA: Sim, é um exame médico complementar. Tem código próprio na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM).
2. Em sendo um exame complementar, há necessidade de que esse exame após sua realização, receba um laudo?
   RESPOSTA: Todo exame médico complementar deve ser cuidadosamente analisado e receber um Relatório ou Descrição, seguido de uma Conclusão, caracterizando um laudo de exame médico e conforme determina a Resolução do CFM nº 813/77, cujo teor podemos transpor para a Espirometria.
3. Para a realização desse exame complementar existem critérios técnicos internacionalmente aceitos, sempre longamente discutidos, estudados e treinados por médicos pneumologistas em seu treinamento para a especialidade?
   RESPOSTA: Devido às características inerentes ao exame de Espirometria, existem Diretrizes nacionais e internacionais que norteiam os critérios técnicos desse exame, sendo que esses critérios são periodicamente atualizados, sempre que os estudos científicos identifiquem essa necessidade. No Brasil, a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia elaborou e publicou as Diretrizes para Testes de Função Pulmonar, em 2002, vigente até a presente data. Portanto, os médicos envolvidos na realização e análise dos resultados obtidos precisam estar sempre atualizados, conforme determina o CEM acima citado, nas considerações.
4. Para a confecção do laudo desse exame complementar existem critérios técnicos internacionalmente aceitos, que são de conhecimento exclusivo de médicos pneumologistas e dos técnicos treinados, adquiridos em seu treinamento para a especialidade?
   RESPOSTA: Como respondido acima, e não desvinculando a realização do exame da análise do seu resultado, torna claro que o profissional médico e técnico que participe da feitura da Espirometria precisa estar constantemente atualizado acerca dos critérios que o norteiam. Sabemos que o médico especialista em Pneumologia é o que deverá deter o maior grau de conhecimento na área específica, daí o fato de ser considerado “especialista”; no entanto, do ponto de vista da legislação, vide a Lei n.º 3268/57, e do Conselho Federal de Medicina, mesmo o médico não especialista em Pneumologia tem o direito de realizar não só a Espirometria, bem como qualquer outro ato médico. Ressalte-se que o médico é total e exclusivamente responsável por todos os atos médicos que pratica. Observe-se o contido no CEM sobre a responsabilidade profissional.
5. Considerando as respostas às questões acima, está apto um médico não pneumologista a realizar, sem o melhor conhecimento técnico especializado e sem a melhor técnica, a Prova de Função Pulmonar Ventilatória?
   RESPOSTA: Levando-se em conta o já acima respondido, afirmamos que o médico não especialista em Pneumologia tem o direito de realizar o exame; porém se ele está apto para tal ato ou não, dependerá de sua capacitação técnica e constante atualização, seja especialista ou não na área. Analisando do ponto de vista do que seria mais provável, tudo indica que é o médico pneumologista o mais capacitado, preparado e que detém o melhor conhecimento técnico e a experiência para a realização da Espirometria, bem como tem maior facilidade de estar constantemente atualizado na área, para interpretar o resultado do exame com maior fidedignidade. É muito importante o médico observar as normas estabelecidas pelo Código de Ética Médica, principalmente as contidas nos Princípios Fundamentais, comentadas nesse Parecer.
6. Considerando as respostas às questões 1 a 4 acima, está apto um médico não pneumologista a confeccionar, sem o melhor conhecimento técnico especializado e sem o melhor conhecimento das doenças respiratórias, o laudo da Prova de Função Pulmonar Ventilatória?
   RESPOSTA: Conforme já respondido acima, para que o médico não pneumologista realize, analise, interprete e forneça o resultado da Espirometria ele necessita estar tecnicamente
   preparado para isso, bem como constantemente atualizado. Lembremos que esse conceito é válido para o médico que detém o título de especialista também. Estendendo esse conceito, ele é válido para a realização de todos os exames complementares na Medicina e para todos os médicos, sejam eles especialistas em alguma área ou não.
7. A legislação exige que as empresas com atividade econômica industrial de risco para o desenvolvimento de doenças respiratórias em seus funcionários realizem periodicamente a Prova de Função Pulmonar Ventilatória ou a Espirometria. Em muitas dessas empresas existem equipamentos de função pulmonar e médicos do trabalho ou seus prepostos que realizam a Prova de Função Pulmonar ou Espirometrias na própria empresa, sem qualificação técnica adequada. Sabendo que esses profissionais detém conhecimento especializado em sua área de atuação (Medicina do Trabalho) e pouco na área de especialização da Pneumologia e menos ainda na área de atuação da função pulmonar, que demanda grande conhecimento e treinamento técnico, comete infração ética o médico não pneumologistas que realiza exames e confecciona laudos da Prova de Função Pulmonar Ventilatória ou Espirometria, sem o conhecimento adequado obtido durante o treinamento para a especialidade de Pneumologia?
   RESPOSTA: O médico não comete infração ética ao realizar qualquer ato médico. Ele comete infração ética se ao realizar esse ato médico, ele o fizer com imperícia, imprudência ou negligência, conforme determina o Código de Ética Médica. Se o médico não tem conhecimento técnico adequado para a realização da Espirometria, bem como para a realização de qualquer outro exame complementar na Medicina, não deverá fazê-lo, sob o risco de cometer infração ética, e ainda, civil ou até mesmo na esfera criminal. Considere-se ainda que o médico não deve produzir, com o seu ato profissional, agravo à saúde da pessoa.
8. Em sendo a Prova de Função Pulmonar ou Espirometria um exame médico complementar que demanda conhecimento especializado pode seu laudo ser confeccionado por outros profissionais que não médicos.
   RESPOSTA: Não. Analisar o exame de Espirometria e fornecer um laudo é ato exclusivo do médico, não devendo, portanto, ser realizado por profissional não médico. Vale lembrar que o médico não pode delegar a outros profissionais atos ou atribuições exclusivos da profissão médica, conforme determina o CEM.
9. Comete infração ética o médico não especialista em Pneumologia que, sabedor das dificuldades de realização e interpretação adequadas do exame, mesmo assim realiza ou
   aceita tais exames, principalmente quando realizados e laudados por outros profissionais que não da medicina, coisa comumente vista nos consultórios de Pneumologia, quando os funcionários de empresas trazem espirometrias realizadas em seus ambulatórios de modo inadequado ou com laudos de profissionais não médicos?
   RESPOSTA: Essa questão já foi contemplada nas respostas aos itens 4 a 8 acima.
10. Em sendo um exame médico complementar que necessita de conhecimentos específicos a respeito de sua realização e de sua interpretação, pode seu laudo ser confeccionado por outros profissionais médicos que não detenham o conhecimento específico para sua realização e interpretação?
    RESPOSTA: Conforme já respondido em outras questões acima, o médico, seja especialista ou não na área, toma para si toda a responsabilidade sobre os atos médicos que realiza, sob pena de cometer infração ética. Claro fica que não é recomendado ao médico realizar ato médico para o qual não esteja devidamente preparado, tanto em relação ao conhecimento técnico, quanto em relação à experiência suficiente na feitura, análise e interpretação do exame.
11. Comete infração ética o médico detentor de cargo diretivo em empresas operadoras de saúde ou cooperativa médica, que aceita que tal exame complementar seja feito ou laudado por médico não especialista ou por outro profissional não médico, visto a complexidade de sua realização e interpretação?
    RESPOSTA: Não há como afirmar tal fato, considerando que a legislação permite que o médico realize qualquer ato médico, ao término do curso de Medicina, tendo registro do Ministério da Educação e Cultura (MEC) e no Conselho Regional de Medicina. No entanto, se a referida operadora de saúde ou mesmo cooperativa médica tiver regras administrativas para que somente o médico especialista realize atos dentro de cada especialidade médica, ela assim determinará, mas, como disse, seguindo regras administrativas. No entanto, quanto ao fato de o exame de Espirometria ser interpretado e laudado por profissional não médico, isso poderá gerar infração ética ao Diretor Técnico da Instituição.
12. De acordo com os protocolos de tratamento de algumas doenças respiratórias como asma persistente moderada a severa, doença pulmonar obstrutiva crônica ou doenças pulmonares intersticiais, há necessidade para acompanhamento através da espirometria da evolução da doença, da resposta aos tratamentos, fazendo com esse exame precise ser feito com freqüência, muitas vezes trimestral. Comete infração ética o médico detentor de cargo diretivo em empresas operadoras de saúde ou cooperativas médicas, que glosa o pedido ou o pagamento, mesmo existindo a indicação médica formal para isso?”
    RESPOSTA: A solicitação, indicação, periodicidade, justificativa de sua necessidade e análise dos exames complementares, junto à evolução clínica do paciente são atos exclusivos do médico que assiste o paciente, não cabendo a outros profissionais o direito de interferir nessas decisões. Ressalte-se que as Diretrizes disponíveis pelas sociedades de especialidades têm o objetivo, como o próprio nome diz, de orientar os médicos quanto à melhor conduta a ser tomada, diante das doenças para o diagnóstico, evolução, tratamento e prognóstico. Isso tudo, aliado à análise individual do paciente e suas características próprias. Portanto, o médico tem o direito de fazer essas solicitações dos exames de espirometria, buscando justificar devidamente a sua indicação, quando necessário for, sempre visando o melhor para o paciente. Ao Diretor Técnico da Instituição, geralmente designando ao médico auditor a função de emitir parecer favorável ou desfavorável à realização dos exames, não cabe interferir na conduta do médico, incorrendo no risco de infração ética, salvo se a indicação do médico assistente estiver desprovida de fundamento técnico-científico e justificativa para tal, conforme Resolução já citada sobre Auditoria Médica.

Importante salientar que casos concretos deverão ser encaminhados ao Conselho de Medicina, para a devida avaliação.

É o parecer, s. m. j.
Curitiba, 03 de dezembro de 2012.
Cons.ª ROSENI TERESINHA FLORENCIO
Parecerista
Aprovado em Sessão Plenária n.º 3154 de 03/12/2012 – CÂM IV.